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ご記入いただいた様式については、診察日や予防接種日の当日にお持ちください。
- 当院を始めて受診される方(高校生から）は、こちらの問診票をダウンロードしてください。
- 当院を始めて受診される方(中学生まで）は、こちらの問診票をダウンロードしてください。
- 当院の受診歴のある風邪症状の方(高校生から）は、こちらの問診票をダウンロードしてください。
- 当院の受診歴のある風邪症状の方(中学生まで）は、こちらの問診票をダウンロードしてください。
- 頭痛症状のある方は、こちらの問診票をダウンロードしてください。
- 小児用肺炎球菌ワクチン
- ヒブワクチン
- 自費で注射を接種される方(13歳以上）
- 自費で注射を接種される方