ご記入いただいた様式については、診察日や予防接種日の当日にお持ちください。
  • 当院を始めて受診される方(高校生から)は、こちらの問診票をダウンロードしてください。
  • 当院を始めて受診される方(中学生まで)は、こちらの問診票をダウンロードしてください。
  • 当院の受診歴のある風邪症状の方(高校生から)は、こちらの問診票をダウンロードしてください。
  • 当院の受診歴のある風邪症状の方(中学生まで)は、こちらの問診票をダウンロードしてください。
  • 頭痛症状のある方は、こちらの問診票をダウンロードしてください。
  • 小児用肺炎球菌ワクチン
  • ヒブワクチン
  • 自費で注射を接種される方(13歳以上)
  • 自費で注射を接種される方